KOMPOR
                    Menyalakan Nyali, Meraih Prestasi      
         Alamat:
                                             Formulir Pendaftaran
                                                                                           
                                                                                                                                Nomor Anggota








                                                                                                                                Diisi oleh Petugas
Nama Lengkap (Tulis dengan Huruf Cetak)



























Jenis Kelamin :   

Pria

Wanita

Tempat Lahir                                                                                                                        Tanggal Lahir


























Alamat Tempat Tinggal Sekarang :



Kode Pos                                        No. Telp.

Pekerjaan

Pelajar

Mahasiswa

PNS/Militer

Pegawai Swasta

Pedagang/Usaha Mandiri

Lainnya,.........

Lain-lain:

Bidang Minat / Hobi yang disenangi:___________________________________
Pesyaratan Keanggotaan:
  1. Mengisi formulir pendaftaran
2.     Investasi Rp. Jakarta,.....................................................
Pendaftar,


Nama Jelas dan Tanda Tangan

Reactions:

Post a Comment

 
Top